Имена мультипликационных героев придуманных уолтом диснеем. Гений и диктатор в мире мультфильмов — Уолт Дисней. Отец постоянно наказывал сына за рисование, и, возможно, Дисней так бы и не воспринял свое увлечение серьезно, если бы не счастливый случай

История

Упоминания об этой болезни можно найти и в Ветхом Завете [ ] , и у византийских авторов. Её древность подтверждают и раскопки захоронения Mastaba в Египте ( - гг. до н. э.), где была найдена мумия с признаками варикозно расширенных вен и леченой венозной трофической язвы голени . Эту болезнь пытались лечить и выдающиеся врачи древности - Гиппократ , Авиценна , Гален .

Считая причиной варикозной болезни наличие рефлюкса через сафено-феморальное соустье, Фридрих Тренделенбург (нем. ) в 1880 году предложил выполнять (нем. ) через поперечный разрез в верхней трети бедра лигирование и пересечение большой подкожной вены (БПВ). Алексей Алексеевич Троянов ( -) для диагностики недостаточности клапанов БПВ использовал пробу, аналогичную Тренделенбургу, а для лечения варикозной болезни рекомендовал применять двойную лигатуру большой подкожной вены «с вырезыванием». Однако оба автора не настаивали на необходимости лигирования БПВ на уровне сафено-феморального соустья, что обусловливало появление большого количества рецидивов в те времена.

Симптомы

Ведущим признаком варикозной болезни является расширение подкожных вен , из-за которого болезнь и получила своё название. Варикозное расширение вен , как правило, появляется в молодом возрасте, у женщин - во время или после беременности . В начальных стадиях заболевания появляются немногочисленные и весьма неспецифичные симптомы . Больных беспокоят чувство тяжести и повышенной утомляемости в ногах, распирание, жжение и иногда ночные судороги в икроножных мышцах . Одним из частых симптомов , появляющихся уже в самом начале заболевания , бывают преходящие отеки и боль по ходу вен (зачастую ещё не расширенных). При варикозе ног отмечается небольшая отечность мягких тканей, обычно в области стоп, лодыжек и нижней части голеней. Весь этот симптомокомплекс настолько отличается от пациента к пациенту , что практически единственным удачным его названием следует признать «синдром тяжёлых ног» (не путать с «синдромом беспокойных ног »). Не обязательно наличие данного синдрома предрасполагает к последующей варикозной трансформации вен . Однако большинство больных с варикозным расширением вен нижних конечностей в начале заболевания отмечали какие-либо из перечисленных симптомов . Все эти симптомы обычно более выражены в вечернее время, после работы, либо при длительном стоянии, особенно в жаркую погоду.

Степень опасности болезни

Опасна не варикозная болезнь, а появляющийся на её фоне тромбофлебит . Тромбофлебит (воспаление внутренней стенки вены) ведёт к образованию тромбов , которые могут перекрывать просвет вены с образованием флеботромбоза, а также, отрываясь от стенки сосуда, по системе нижней полой вены попадать в лёгкие. При этом может возникнуть тромбоэмболия лёгочной артерии , которая относится к тяжёлым осложнениям, а порой заканчивается летально. Есть целый ряд лечебных мероприятий, направленных на предотвращение этого состояния (например, кава-фильтр), но их необходимо начинать с консультации флеболога и исследования свёртываемости крови.

Классификация

• Еc: Врождённое заболевание
• Еp: Первичное с неизвестной причиной.
• Еs: Вторичное с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и другие.
• En: Не удаётся установить причину заболевания

• АS: Поверхностные вены
• 1. Телеангиоэктазии и ретикулярные вены.
• 2. Большая подкожная вена выше колена
• 3. Большая подкожная вена ниже колена
• 4. Малая подкожная вена
• 5. Изменение вен вне бассейна БПВ или МПВ
• AD: Глубокие вены
• 7. Общая подвздошная вена
• 8. Внутренняя подвздошная вена
• 9. Наружная подвздошная вена
• 10. Тазовые - гонадная, широкой связки матки и др.
• 11. Общая бедренная вена
• 12. Глубокая бедренная вена
• 13. Поверхностная бедренная вена
• 15. Вены голени - передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные).
• 16. Мышечные - икроножные, камбаловидные и др.
• АР: Перфорантные вены
• An: Нет изменений в венозной системе.

IV. Патофизиологическая классификация.

• Pr: Рефлюкс
• Рo: Обструкция
• Pr, o: Рефлюкс + обструкция
• Pn: Нарушений венозного оттока не обнаружено

V. Клиническая шкала (подсчет баллов).

• Боль : 0 - отсутствие; 1 - умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 - сильная, требующая приема обезболивающих средств.
• Отек : 0 - отсутствие; 1 - незначительный\ умеренный; 2 - выраженный.
• «Венозная хромота»: 0 - отсутствие; 1 - лёгкая\умеренная; 2 - сильная
• Пигментация : 0 - отсутствие; 1 - локализованная; 2 - распространённая.
• Липодерматосклероз: 0 - отсутствие; 1 - локализованный; 2 - распространённый.
• Язва , размер (самой большой язвы): 0 - отсутствие; 1 - <2 см в диаметре; 2 - >2 см в диаметре;
• длительность существования язвы : 0 - отсутствие; 1 - <3 мес.; 2 - >3 мес.;
• рецидивирование язвы : 0 - отсутствие; 1 - однократно; 2 - многократно.
• количество язвы : 0 - отсутствие; 1 - единичная; 2 - множественные

VI. Шкала снижения трудоспособности

• 0 - бессимптомное течение.
• 1 - наличие симптомов заболевания , больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств.
• 2 - больной может работать в течение 8 ч, только при использовании поддерживающих средств.
• 3 - больной нетрудоспособен, даже при использовании поддерживающих средств.

Для облегчения восприятия и использования этой классификацией введены понятия «основной» CEAP и «расширенной» CEAP. Под первой понимается указание клинического признака с наибольшим значением, указание на причину, анатомическое указание на одну из трёх венозных систем и указание ведущего патофизиологического признака. В расширенном варианте указываются абсолютно все показатели, которые имеются у данного больного. Кроме этого, в диагнозе желательно указывать клинический уровень обследования:

• L I - Физикальное обследование , допплерография
• L II - неинвазивные методы, обязательно: ультразвуковое дуплексное сканирование , факультативно: плетизмография и др.
• L III - инвазивные методы: флебография и углублённое исследование: магнитно-резонансная томография и др.

Также обязательно указывается дата проводимого обследования. Таким образом, диагноз : Варикозная болезнь . Варикозное расширение вен правой нижней конечности с рефлюксом по большой подкожной вене до коленного сустава и перфорантным венам голени. ХВН 2 шифруется следующим образом:

• Основной CEAP: C3, Ep, As, p, Pr
• Расширенный CEAP: C 1,2,3,S, Ep, As, p, Pr, 2,18, LII 19.03.2009

Методы лечения

Хирургические методы

Флебэктомия

Флебэктомия представляет собой хирургическую операцию по удалению варикозно расширенных вен . Современная флебэктомия представляет собой комбинированное вмешательство и включает четыре этапа:

• устранение источника рефлюкса через сафено-феморальное соустье или сафено-поплитеальное соустье
• удаление магистральной подкожной вены
• удаление варикозно расширенных притоков
• устранение рефлюкса в несостоятельных перфорантных венах

Лазерная коагуляция варикозных вен

Эндовазальная (эндовенозная) лазерная коагуляция (облитерация) варикозных вен (ЭВЛК, ЭВЛО) - современный миниинвазивный метод лечения варикозного расширения вен. Метод не требует выполнения разрезов и госпитализации в стационар .

Радиочастотная коагуляция варикозных вен

Радиочастотная коагуляция (абляция) варикозных вен (РЧК, РЧА) - метод эндовенозного лечения варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей, целью которого является устранение рефлюкса по большой и/или малой подкожной вене. По радикальности нисколько не уступает флебэктомии и имеет ряд преимуществ. Процедура радиочастотной коагуляции варикозных вен выполняется под ультразвуковым контролем, под местной анестезией, без разрезов и без госпитализации.

Варикозное расширение вен – распространенный патологический процесс, свойственный многим людям. В особенности страдают от него женщины: по статистике, у 80% пациенток заболевание проявляется после беременности и приносит дискомфорт и неудобства не только физического, но и эстетического характера.

Один из самых радикальных и в то же время действенных методов лечения варикозного расширения вен – операция. Классическое хирургическое вмешательство имеет уже вековую историю и позволяет добиться отличного результата по устранению патологического кровотока и удалению варикозных вен. Но если раньше врачи вынуждены были применять общий наркоз или спинальную анестезию и оставлять следы в виде рубцов, то сегодня избавление от недуга возможно другими способами: без посттравматического периода и косметических проявлений.

Подробнее остановимся на операционных методах, которые сегодня применяются для лечения варикозного расширения вен.

К операционным методам относятся:

Флебэктомия (классическая) – одна из самых сложных и трудоемких операций, которая для достижения лучшего результата часто применялась в сочетании с другими методами. В ряде случаев, а именно при обширном поражении и острых осложнениях, этот вид хирургического лечения ранее служил единственным способом избавления от варикозного расширения вен. Заключался он в перевязке и удалении пораженных участков в местах множественных разрезов. Выполнялся с помощью специального металлического зонда, который вводили в просвет вены. Пораженный участок удалялся (выдергивался), а разрезы ушивались. Риск послеоперационного осложнения, при правильном выполнении флебэктомии, был сведен к минимуму. Тем не менее, было строго рекомендовано, прежде чем решиться на устранение своей болезни таким путем, пройти консультацию флеболога в Москве.

Микрофлебэктомия . В ходе этого вмешательства больную вену удаляют специальными крючками, которые вводятся под местной анестезией через небольшой разрез на коже. Данная операция для лечения варикозного расширения вен практически не оставляет послеоперационных следов. Плюсом является и то, что применять эту методику можно к венам любого диаметра, даже на самых больших очагах повреждения варикозом.

Кроссэктомия с интраоперационной склерооблитерацией . Уникальность этого хирургического вмешательства заключается в том, что встать на ноги и покинуть клинику пациент может уже через 5 минут после операции. Выполняется всего один небольшой разрез в области паха, а эффект достигается за счет введения склерозирующего вещества, повреждающего эндотелий стенки сосуда. Операция до сих пор используется некоторыми клиниками для лечения варикоза подкожных магистральных вен и проводится под контролем УЗИ. Однако, учитывая высокий риск рецидивов, большинство центров флебологии от нее отказались в пользу лазера и радиочастоты.

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен . С помощью видеоэндоскопической техники требует нахождения пациента на стационарном лечении в течение некоторого времени. Эндоскопическая диссекция является действенным методом лечения и предлагается пациентам с осложненными формами варикозного расширения вен, в том числе с трофическими язвами.

Кроссэктомия – вид хирургического лечения варикозного повреждения вен на ногах путем перевязки большой подкожной вены и всех ее притоков. Данная процедура имеет ряд вариаций проведения, которые врач подбирает для пациентов индивидуально. В настоящее время используется только при остром восходящем тромбофлебите.

Если Вас беспокоит варикозное расширение вен, доверьте свое здоровье одному из ведущих хирургов-флебологов России – Семенову Артему Юрьевичу. В его послужном списке более 7000 операций на венах нижних конечностей, включая более 4 тысяч эндоваскулярных облитераций, а также удаление сосудистых звездочек . Доктор является экспертом по ультразвуковому исследованию вен и автором комбинированных миниинвазивных методов лечения острого тромбофлебита и трофических язв, прошел многочисленные стажировки в разных странах мира, имеет огромный опыт лечения варикоза методом РЧА и ЭВЛК. В повседневной практике проводит все новейшие методики по возвращению ногам здоровья и красоты.

Варикоз сейчас очень распространен — 40% мужчин и 30% женщин в возрасте 18-64 лет имеют «магистральные» варикозные вены и приблизительно 80% (у обоих полов) имеют «ретикулярные» варикозные вены или «телеагиэктазии».

Причины варикоза

В большинстве клинических исследований преобладают женщины (отношение мужчин и женщин составляет 1:1,5-3,5), возможно, это связано с более частой клинической манифестацией. Пациентки часто связывают ВРВ (варикозное расширение вен) с беременностью и родами. Во время I триместра беременности одновременно с увеличением объёма циркулирующей крови быстро растет концентрация женских половых гормонов, что практически всегда приводит к нарушению тонуса и функции вен. При этом существуют лишь слабые эпидемиологические доказательства взаимосвязи между большим числом беременностей и варикозом. Более вероятно, что беременность усугубляет уже имеющуюся предрасположенность к варикозу.

Возраст

У обоих полов с возрастом распространенность варикоза увеличивается. Однако, по данным объективных обследований, у 12% школьников уже имеется несостоятельность подкожной вены.

Наследственность

Вероятно, существует наследственная предрасположенность к варикозу, однако её характер трудно определить. В развитых странах ВРВ встречается чаще, чем в развивающихся и трудно предположить: это влияние внутренних или внешних факторов. Так, оказалось, что ВРВ в равной степени встречается и у лиц с белой кожей и у афроамериканцев.

Образ жизни

Ухудшение течения заболевания вызывает ожирение и род занятий, которые также часто способствуют обращению за медицинской помощью. В качестве факторов риска варикоза обсуждается множество других социальных факторов и образа жизни. Однако надёжных подтверждающих эпидемиологических данных нет ни у одного фактора, за исключением, возможно, диеты с низким содержанием клетчатки.

Типы варикозных вен

Расширение магистральных вен

Источником расширения магистральных вен являются большая подкожная вена (БПВ) или малая подкожная вена (МПВ) или их основные притоки. У молодых пациентов поверхностные вены могут контурироваться, но такие «атлетические» вены, несмотря на стволы варикозных вен, физиологичны, обычно равномерно расширены, не имеют извитости или удлинения.

Расширение вен второго порядка

При поражении глубоких вен расширенные магистральные поверхностные вены действуют как коллатерали для венозного оттока. Наличие трофических изменений при варикозе должно насторожить . Хотя такие вены и расширены, но не имеют большого значения в отношении варикоза. Их не следует удалять, пока не подтвердится, что они ухудшают венозную гемодинамику ноги.

Ретикулярные вены

Эти вены лежат непосредственно под кожей. Даже у здоровых людей они формируют хорошо видимый «сетчатый» рисунок тёмно-синих вен, особенно выраженный у лиц с бледной и тонкой кожей. Люди считают сеточки при варикозе уродливыми и пытаются от них избавиться, хотя они физиологичны и не вызывают патологических изменений. Ретикулярные вены могут расширяться, при этом часто имеется повышенное давление, возникающее из-за затруднения оттока крови по главным венам или венозным ветвям. Хотя при осмотре этого можно не обнаружить.

Телеангиэктазии

Расширение этих внутрикожных венул (также называемых ниточки-вены, паучки, телеангиэктазии, венэктазии, флебэктазии и венозные «звёздочки» при варикозе) может быть связано с основной венозной магистралью или ретикулярными варикозными венами. Часто они появляются на нижних конечностях у женщин после беременности, наступления менархе, что, возможно, связано с гормональными изменениями.

Мальформации

Они могут быть чисто венозными или с артериальным компонентом. При пальпации часто определяется пульсация или дрожание, при аускультации может выслушиваться продолжительный глухой шум. Синдром Клиппель-Треноне — один из самых распространённых видов мальформаций вен нижней конечности, при котором система глубоких вен недоразвита или отсутствует, так что она служит для первичного венозного оттока из ноги.

Патогенез варикоза

Расширение магистральных вен развивается из-за недостаточности клапанов, причину которого часто установить не удается. Существует две основных гипотезы варикоза.

Первичная недостаточность клапанов при варикозе : первичные дегенеративные изменения капанного кольца и его створок.

Вторичная недостаточность клапанов : развивающаяся слабость венозной стенки приводит к вторичному расширению клапанных соединений и недостаточности.

Вероятно, в расширении магистральных вен участвуют оба механизма, но в различной степени у различных пациентов.

Симптомы варикоза

Пациенты с варикозом делятся на две группы.

1. Неосложнённый варикоз: пациенты, у которых ограничена системой поверхностных вен или те, у которых имеется компенсированная варикозная болезнь поверхностных и глубоких вен с ВДХ близким к нормальному.
2. Осложнённый варикоза: пациенты с сочетанным варикозным расширением поверхностных и глубоких вен или изолированным варикозом поверхностных вен в декомпенсации, в результате, повышается АВД и риск трофических изменений кожи.

Жалобы

Для неосложнённого варикоза характерно много симптомов. В Эдинбургском исследовании показана непостоянная и зависимая от пола связь ряда «венозных» симптомов варикоза в нижних конечностях (тяжесть/напряжение, чувство распирания, боли, чувство повышенной усталости в ногах, судороги, зуд, покалывание) с наличием и тяжестью варикозного расширения основных магистралей, ретикулярных и внутрикожных вен. Незначительное соответствие симптомов и проявлений варикоза также подтверждается в клинической практике, так как некоторые небольшие варикозные узлы болезненны, а варикозные узлы крупных размеров не проявляются клинически. Некоторые объясняют такие несоответствия тем, что неосложнённое ВРВ нижних конечностей очень редко проявляется клинически и, как таковое, хирургическое вмешательство всегда является «косметическим» и не должно поддерживаться службой здравоохранения. Однако, по данным некоторых исследований, хирургическое вмешательство при варикозе значительно улучшает качество жизни. Этим подтверждается то, что оценка симптомов и обследование пациентов позволяет практически безошибочно выявить клинические проявления заболевания. К ним относится ощущение дискомфорта в ногах, усиливающееся к концу дня, после длительного стояния, а у женщин — и в перименструальный период. Отёки при варикозе могут быть связаны не только с ВРВ, но c другими заболеваниями, особенно у пожилых пациентов.

При клинической оценке больного с варикозом необходимо ответить на три важных вопроса.

1. Связаны ли его жалобы с варикозной болезнью?
2. Это осложнённое или неосложнённое течение варикоза?
3. Есть ли какая-либо другая существенная патология, такая как поражение артерий?

Анамнез заболевания

Необходимо исключить ортопедические, неврологические и артериальные причины симптомов поражения нижних конечностей. В анамнезе особое внимание нужно уделить ранее существовавшему ТГВ и любому оперативному лечению на венах. Следует попытаться выявить заболевания вен у членов семьи, особенно случаи их раннего возникновения, рецидивирующие или необычно протекающие случаи тромбоза.

Общий осмотр

Пациента необходимо осматривать в теплой комнате, в положении стоя, его нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, что способствует наполнению вен кровью. Исследующий должен осмотреть всю ногу с варикозом и нижнюю часть брюшной стенки, для определения рубцов и рисунка варикозных вен. Кроме того, необходимо отметить следующее:

• — отёк;
• — трофические изменения при варикозе;
• — артериальный пульс с ЛПИ давления или без него.

Практически все варикозные вены расширены. Атлетические вены и вторично расширенные варикозные вены несут большее количество венозной крови, но в правильном физиологическом направлении и без рефлюкса, и не проявляются варикозной болезнью. Для развития варикоза вен, то есть удлинения, извитости и мешотчатых расширений, необходим рефлюкс, вызывающий подклапанную турбулентность. Часто при пальпации определяется симптом кашлевого толчка и дрожание.

Диагностика варикоза (инструментальное исследование)

Плетизмография и варикография были вытеснены, главным образом, дуплексным ультразвуковым ангиосканированием ( при варикозе). Плетизмография позволяет оценить функциональное состояние вен, что имеет значение для пациентов с осложнённым ВРВ, часто имеющих и ТГВ. Варикографию можно проводить на операционном столе, что ценно для определения рецидивов варикозных вен, а также местоположения ПБС. Рефлюкс по яичниковым венам, а также варикозные вены таза можно обнаружить, если провести катетер в яичниковую и/или внутреннюю подвздошную вены через доступ в бедренной вене. Этим же способом можно исследовать яичниковую вену и провести её эмболизацию.

Лечение варикоза

Для обеспечения клинически эффективного и экономичного лечения должен выявить тех пациентов, симптоматика которых, по всей вероятности, обусловлена варикозом. При беременности обычно используется консервативное лечение варикоза: ношение компрессионного трикотажа, но в случае тяжёлого или рецидивирующего тромбофлебита можно выполнить перевязку ПБС под местным обезболиванием. Обычно пациентов с неосложнённым ВРВ, но волнующихся о возможном тромбозе, кровотечении и/или изъязвлении, переубеждают и выписывают. В нынешней сфере здравоохранения потенциально сложную проблему представляют пациенты, которым необходимо лечение варикоза в косметических целях. Отсутствие нормативных документов со стороны руководящих органов, в таких случаях заставляет хирургов самостоятельно решать вопрос о необходимости проведения оперативного вмешательства.

Компрессионный трикотаж при варикозе

Компрессионный трикотаж облегчает симптомы заболевания, скрывает вены и предотвращает прогрессирование трофических изменений, связанных с венозной гипертензией. Однако чулки при варикозе могут вызывать неудобства, а их эффективность ограничена временем ношения. Компрессия при варикозе должна быть сильной (20-30 мм рт.ст. на лодыжке), градуированной (максимально на лодыжке, уменьшаясь до 75% на голени и до 50% на бедре), регулярно необходимо заменять компрессионный трикотаж (каждые 6 месяцев). Хотя большинство пациентов носят чулки длиной до колена, значительной проблемой остаётся их растяжимость.

Некоторые крупные специалисты полагают, что ношение чулков после хирургического лечения неосложнённого ВРВ уменьшает риск рецидива.

До сих пор не выяснено, как ношение чулков при варикозе связано с таким эффектом, и требует дальнейшего изучения.

Как оказалось, существуют небольшие сомнения: ношение какого типа чулков пациентами с осложненным ВРВ замедляет развитие трофических изменений и предотвращает повторное образование язв — II или III. Таких пациентов необходимо настраивать на пожизненное ношение чулков. Чулки — полезный диагностический тест при варикозе в случае неуверенности, в которой ноге симптомы связаны с варикозными венами.

Оперативное лечение варикоза

Косметические при варикозе

Многие пациенты недовольны внешним видом своих ног. На обращение пациента за медицинской помощью влияют различные факторы. Существует правило, что финансирование «косметической» хирургии при варикозе не должно идти за счёт государственного бюджета. Однако некоторые пациенты, видимо, намеренно приписывают жалобы к их косметическим варикозным венам, боясь, в противном случае, не получить лечения.

Общая характеристика хирургического лечения

В Великобритании хирургическое лечение варикоза — наиболее распространённая причина судебных разбирательств. Для того чтобы свести к минимуму этот риск, многое можно сделать во время предоперационной оценки, особенно при наличии письменного согласия пациента.

Пациента необходимо предупредить о распространённых (практически неизбежных) последствиях операции при варикозе, если этого не сделать, то пациент может посчитать, что операцию провели плохо. К ним относятся кровоподтёки, небольшие участки парестезий, кроме того, иногда с помощью минифлебэктомии невозможно убрать все выступающие вены. Все небольшие оставшиеся вены могут быть удалены с помощью инъекционной склеротерапии, что нужно рассматривать как составляющую часть полного лечения. Следует открыто говорить пациентам о неизбежном риске рецидивов и отмечать это в историях болезней. Полезны информационные брошюры и специальные бланки о согласии, хотя они не обеспечивают правовую защиту.

Хирург, выполняющий данную операцию, должен лично проконтролировать предопероционную маркировку операционного поля. Независимо от того, используются одиночные или двойные маркировочные линии, во избежание прокрашивания кожи разрезы не должны пересекать маркировочные линии. Нанеся маркировочные линии, необходимо спросить пациента: не пропущены ли какие-либо варикозные вены. Некоторые пациенты будут указывать на выступающие вены тыла стопы при варикозе. Хотя обычно они физиологичны, вернувшись в , многие пациенты будут недовольны такими венами, если они всё же останутся. Следовательно, в предоперационном периоде необходимо выяснить пожелания пациента на этот счет, так как их удаление не приносит вреда пациенту (следует быть осторожными с сухожилиями и нервами).

В чем заключается адекватная предоперационная оценка пациента?

В Великобритании из недавнего исследования стало ясно, что по сравнению с образцами, приведёнными в литературе, предоперационная оценка пациентов с ВРВ сводится к рабочим нормативам. По данным этого исследования, 62% сосудистых хирургов дополняли клиническое обследование ручным допплеровским исследованием и только 17 хирургов из 71 в предоперационном периоде определяли локализацию ПБС. Однако ещё не доказано, что более тщательное обследование действительно приводит к улучшению результатов. Более того, если «обычный» хирург по поводу варикоза БПВ выполняет одну и ту же операцию в каждом клиническом случае (например, «высокую перевязку», флебэктомию на бедре и минифлебэктомию при варикозе), то это могло бы свидетельствовать о том, что опытному хирургу до операции достаточно обследовать только ногу для постановки диагноза и дальнейшее обследование не нужно. Аналогично, если в случае рецидива ВРВ хирург постоянно использует повторное зондирование ПБС, то в дальнейшем проводить обследование этой области также не требуется.

У пациентов с варикозным расширением системы МПВ такие аргументы неприемлемы, из-за различной локализации ППС, а зондирование подколенной ямки «вслепую» часто может приводить к нежелаемым результатам. В большинстве случаев, ППС располагается приблизительно на 2 см ниже коленной складки, но на практике это применимо менее, чем у половины всех пациентов. Приблизительно у 25% пациентов МПВ не впадает в подколенную, а продолжается вверх на бедро, где впадает в систему глубоких вен через верхнюю заднюю прободающую вену бедра или в заднемедиальную ветвь большой подкожной вены (вена Джиакомини). По этим причинам в предоперационном периоде необходимо проводить точную разметку хода и окончания малой подкожной вены с целью адекватной перевязки ППС.

Операция при варикозе в амбулаторных условиях

Физическое состояние и пригодность пациента оценивается в клинике и подтверждается заполнением анкеты опытной медсестрой дневного стационара.

Некоторые хирурги противопоказанием к амбулаторному проведению операции считают операцию на обеих ногах или повторную операцию при варикозе в паховой области/подколенной ямке. Очевидно, что на практике выбор условий проведения операции зависит от: опыта хирурга и , возраста и состояния здоровья пациента и наличия стационара, кроме того необходимо учитывать желания пациента.

Обезболивание

Оперативное вмешательство по поводу варикоза проводят под общим, регионарным и местным обезболиванием. Используя блокаду бедренного нерва, можно обнажить большую подкожную вену, но это неизбежно приводит к потере двигательной активности в течение нескольких часов. В других случаях, по ходу вен в больших объёмах вводят разведённый местный анестетик («водная подушка» или тумесцентное обезболивание) и усиливают действие, добавляя адреналин для уменьшения кровопотери и кровоподтеков. Применяя местный анестетик, важно не превысить токсическую дозу.

Положение пациента

При операциях на большой подкожной вене обычно используют положение на спине, на малой подкожной вене — положение на животе. Некоторые опытные хирурги выполняют операции на малой подкожной вене в положении на боку, хотя не рекомендуется так делать, так как могут возникнуть трудности с распознаванием важных анатомических структур.

В положении пациента с опущенной головой уменьшается венозное кровотечение и риск воздушной эмболии, но может возникнуть отёк лица и гортани, а также проблемы с дыханием.

Перевязка соустья большой подкожной и бедренной вен

У пациентов нормостенического телосложения ПБС располагается непосредственно под паховой связкой; у пациентов с ожирением — выше. Пока точно не определена локализация ПБС, рассекать какие-либо вены не следует. Поверхностная наружная половая артерия обычно проходит между большой подкожной веной и кожной веной бедра, а в 5-10% случаев она может проходить над БПВ.

Прослеживать ход всех притоков и отделять их следует дистальнее точек ветвления второго порядка.

Перевязывать соустье БПВ с КВБ с помощью прокалывающего шва или двойного узла. Некоторые выдающиеся ученые для уменьшения неоваскуляризации рекомендуют использовать нерассасывающиеся нити.

Отделить глубокую наружную половую вену, так как она впадает в бедренную вену (необязательно, если она маленькая).

Непосредственно перевязывать заднемедиальную и переднемедиальную ветви БПВ на бедре для уменьшения риска гематомы и рецидива ВРВ бедра.

Если не выполнено полное удаление БПВ, её необходимо удалить настолько, насколько это возможно, чтобы свести к минимуму рецидив варикоза.

Флебэктомия ()

Было чётко показано в исследованиях, в том числе рандомизированных, что обычное удаление БПВ уменьшает риск рецидива и улучшает качество жизни пациента.

Значительное снижение риска рецидива ВРВ при флебэктомии обусловлено разрывом связей между прободающими венами бедра и притоками подкожной вены, также предупреждением любого новообразования сосудов из культи подкожной вены, вновь соединяющейся с БПВ. Некоторые исследователи утверждают, что БПВ необходимо сохранять для последующего аорто-коронарного шунтирования. Однако, по данным продолжительных исследований, это требуется в редких случаях.

Было установлено, что при флебэктомии, выполненной сверху вниз, нервы повреждаются в меньшей степени. Однако, именно в этом исследовании флебэктомия проводилась на уровне лодыжки. Ситуация в отношении флебэктомии, выполняемой выше колена, пока изучена недостаточно.

Удаление вены при варикозе на всем протяжении связано с большой частотой повреждения подкожного нерва (4-23%).

Приблизительно у 1% пациентов развивается невралгия подкожного нерва, приводящая к хроническому болевому синдрому и нарушению чувствительности, трудно поддающимся лечению. По этой причине многие исследователи рекомендуют проводить удаление подкожной вены примерно на ширину ладони ниже колена. На этом уровне прободающая вена Бойда уже совершит перекрест, а подкожный нерв ещё не присоединится к ней.

До сих пор многие хирурги для удаления вен при варикозе используют инструменты с наконечником в виде «оливы» (например, операция Бэбкокка при варикозе). Именно это приводит к образованию тоннеля вокруг БПВ, вызывая ненужное повреждение тканей и кровотечение, кроме того, для его удаления необходимо делать большой разрез. Веноэкстрактор для перфорации-инвагинации представляет собой управляемый стержень с подвижной головкой. Он используется для перфорации удаляемой вены в нижнем её сегменте, а затем с его помощью через маленькие разрезы по 2-3 мм в коже вену достают наружу. К веноэкстрактору привязывают проксимальный конец вены, оставляя длинный «хвост» на случай разрыва вены. Во время удаления при тракции за нижний конец веноэкстрактора вена выворачивается.

По результатам двух контролируемых рандомизированных исследований, предложенные преимущества по уменьшению кровотечения, повреждения нерва, а также выходного отверстия раны не были доказаны.

Доступ к БВ и ПБС обычно проходит латерально вне оперируемых тканей. БВ выделяют на 1-2 см выше и ниже соустья, где ее отсекают и восстанавливают целостность нерассасывающимися нитями. Часто БПВ все ещё присутствует, но найти её верхний конец вызывает трудности, в таком случае его можно обнаружить ниже колена, чему помогает предоперационная маркировка под контролем дуплексного УЗИ. Веноэкстрактор проводят до паховой области, а затем удаляют обычным способом. Если при дуплексном ультразвуковом ангиосканировании в паховой области обнаружены крупные соединения, то проводится повторная кроссэктомия при варикозе. Однако, если сканирование выявило только неоваскуляризацию с мельчайшими каналами, то можно избежать кроссэктомии и связанной с ней заболеваемостью; простым движением веноэкстрактора снизу вверх можно удалить оставшуюся БПВ.

Интраоперационное ведение

Хотя операция при варикозе — «чистая», выполняя повторные оперативные вмешательства и операции «высокого риска» в паховых областях, можно использовать однократную антибиотикопрофилактику. Профилактика тромбоэмболий проводится не всегда.

Гормональную терапию не прерывают, если нет других факторов риска тромбообразования.

Пациенту следует дать конкретные рекомендации по послеоперационному периоду, обеспечить обезболивание, а также предупредить о том, что при возникновении очень сильных болей в прооперированных ногах, необходима немедленная повторная госпитализация. Через 24-48 часов давящую повязку снимают, заменяя её длинными чулками, которые постоянно носят в течение 1 недели. Не редко советуют носить чулки в дневное время в течение 6 недель, но доказательств такой необходимости нет.

Осложнения операции

Серьёзные осложнения после оперативного лечения варикоза встречаются относительно редко. Однако до 20% пациентов страдают некоторыми видами лёгкой патологии.

• Повреждение крупных вен: примерно в 1 операции из 10 000 встречается полное пересечение БВ. Кровотечение останавливают, непосредственно прижимая повреждённые места, что позволяет уменьшить кровопотерю и продолжить необходимую диссекцию. На источник кровотечения нужно наложить аккуратный шов тонкой хирургической мононитью. При любом подозрении повреждения глубокой системы вен сосудистый хирург должен быстро её обследовать и восстановить целостность, так как промедление уменьшает вероятность успешного исхода.
• Повреждение артерий: существуют данные о рассечении и удалении поверхностной бедренной артерии. Наиболее вероятно, что так получалось при попытках выполнить операцию через неадекватно маленькие разрезы.
• Повреждение нерва.
• Гематома является наиболее частой причиной дискомфорта после выполненного оперативного вмешательства.
• Венозная тромбоэмболия.

Исход и результаты лечения варикоза

Оперативное лечение ВРВ проводится для улучшения качества жизни пациента, а не для сохранения жизни или конечности. Однако, до недавнего времени немногие добивались успеха или, иначе говоря, достигали этой цели. Использование качества жизни как критерия исхода лечения при многих заболеваниях стало стандартом при варикозе. Обычно пользуются общими критериями, позволяющими сравнивать со здоровым населением, а специфические критерии позволяют оценить заболевание детально. Для оценки пациентов с ВРВ и ХВН разработан ряд обоснованных и надёжных специфических критериев. В некоторых исследованиях показано, что пациенты с ВРВ хуже, чем здоровые пациенты оценивают качество жизни по общим критериям, особенно в сферах, связанных с физическими проблемами. Кроме того, операция по поводу осложнённого или неосложнённого ВРВ значительно улучшает показатели качества жизни и по специфическим критериям и по сфере физического состояния в общих критериях.

В настоящее время проводятся исследования, c целью выявить взаимосвязь улучшения качества жизни и объективных критериев варикоза.